L'I.R.M.
270 Neurologies - Septembre 2001 - Vol. 4
IMAGERIE
IRM et sclérose en plaques
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est le principal examen
complémentaire utilisé actuellement pour le diagnostic de la sclérose en plaques.
Il a permis de mieux comprendre l’histoire naturelle de la maladie et contribue à
l’évaluation des thérapeutiques dans les essais cliniques. Sa valeur pronostique
n’est pas suffisante pour qu’il soit utilisé dans la surveillance systématique
des patients atteints de la SEP. Ayman Tourbah*
corticales. Le contraste des lésions de
la substance grise est plus élevé en
séquences FLAIR qu’en séquences
T2 rapide, ce qui permet une meilleure
détection des lésions corticales et des
noyaux gris centraux (Fig. 2). Le désavantage
majeur de la séquence FLAIR
est sa faible sensibilité à l’étage soustentoriel
(3). De plus, certaines lésions
ayant un hyposignal en T1 apparaissent
isointenses en séquences FLAIR.
Ces ZHST2 ne sont pas spécifiques d’un
mécanisme lésionnel.
Certaines de ces ZHST2 (10-20 %)
sont visibles sous la forme d’hyposignaux
sur les séquences pondérées
en T1 (Fig. 3). Appelés trous noirs, ils
traduisent l’existence de lésions destructrices,
associant démyélinisation
complète et perte axonale (5).
L’injection d’un produit de contraste
paramagnétique (gadolinium) entraîne
un raccourcissement du temps de
relaxation T1 des protons avoisinants
et donc un rehaussement du signal,
ce qui reflète l’existence de lésions
actives avec infiltration macrophagique
(Fig. 4). La dose usuelle de gadolinium
est de 0,1 mmol/kg de poids (0,2ml/kg).
L’utilisation de triples doses augmente
considérablement la détection
des lésions actives (6). Le degré
de perméabilisation de la barrière
hémato-encéphalique dépend du
temps après l’injection; ainsi un délai
après l’injection de 15-30 min devrait
théoriquement être respecté. Toute-
* Fédération de Neurologie, Hôpital de la Salpêtrière;
INSERM U546-Affections de la Myéline et des canaux
ioniques musculaires, Faculté de Médecine Pitié-
Salpêtrière; Service de Neuroimagerie, CHNO
des Quinze-Vingt, Paris
IRM ET DIAGNOSTIC
DE LA SEP
Aspects et caractéristiques
des lésions
Dans la SEP, les altérations de la composition
du tissu cérébral sont responsables
d’une augmentation des
temps de relaxation T2, se traduisant
par un hypersignal (ZHST2) en comparaison
des substances blanche et
grise avoisinantes (Fig. 1).
Les séquences les plus utilisées ces
dernières années furent les séquences
spin écho conventionnelles à double
écho (un temps d’écho court dit pondéré
en densité de protons, et un autre
temps d’écho long). Ces séquences ont
pour principal inconvénient un temps
d’acquisition relativement long.
On leur préfère aujourd’hui les
séquences d’écho de spin rapide (fast
ou turbo) qui permettent de détecter
un nombre comparable de lésions
tout en réduisant le temps d’acquisition
(1). Les séquences FLAIR ou
FLAIR rapide (fluid attenuated inversion
recovery) sont plus sensibles que
les séquences conventionnelles pour
la détection des lésions de SEP à
l’étage supratentoriel (2-4). Annulant
le signal du LCR, ces séquences
permettent une meilleure détection
des lésions périventriculaires et para-
FIGURE 1: Coupe axiale, séquence
pondérée en densité de protons
montrant de multiple zones
d’hypersignal parfois confluantes en
plages.
FIGURE 2 : Coupe axiale en séquence
FLAIR. Le LCR apparaît en noir.
Noter la lésion corticale frontale
antéro-interne droite.
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millimètres à quelques centimètres.
Elles peuvent aussi confluer et devenir
irrégulières. Certaines localisations
sont fréquentes et évocatrices :
substance blanche périventriculaire
et sous-corticale, bord inférieur du
corps calleux. Les lésions corticales
(5 %) sont bien visibles sur les
séquences FLAIR (8). Les lésions du
nerf optique sont visualisées dans
80-90 % des cas en utilisant les
séquences STIR (short tau inversion
recovery). A l’étage sous-tentoriel, le
plancher du V4, les pédoncules cérébelleux
et la protubérance sont les plus
touchés. Les séquences les plus performantes
pour l’étude de la moelle
épinière sont les séquences d’écho de
spin pondérées en T2 conventionnelles
ou rapides. Les ZHST2 y sont
observées chez 75 % à 90 % des
patients atteints de SEP certaine, touchant
plus particulièrement la moelle
cervicale (Fig. 5a et 5b). En moyenne,
et par patient, 1,9 lésions y sont détectées,
s’étendant sur au moins 2 segments
médullaires, et occupant moins
de la moitié de la surface transversale
de la moelle. Une atrophie segmentaire
ou un gonflement de la moelle
y sont parfois observés (12 % et 6%
respectivement). Les lésions actives
et les trous noirs sont moins souvent
observés dans la moelle épinière et
à l’étage sous-tentoriel.
Critères diagnostiques
de la SEP en IRM
Les lésions de la substance blanche
sont observées en IRM, chez 90-97%
des patients atteints de SEP certaine.
L’absence de spécificité des ZHS2
(Tab. 1) ont poussé de nombreux
auteurs à proposer des critères diagnostiques
en IRM basés sur la localisation
et le nombre des lésions
(9-11).
Les lésions juxta-corticales sont importantes
puisqu’elles ne sont pas observées
dans les affections ischémiques
de la substance blanche (Tab. 2). La
détection de lésions d’âge différent,
certaines actives après injection de
gadolinium et d’autres inactives, est
caractéristique de la SEP puisqu’il
permet de répondre au critère de la
dissémination temporelle. Le rehaussement
du signal d’une lésion après
injection de gadolinium semble être
le premier événement, précédant
l’apparition d’un hypersignal sur les
séquences pondérées en T2. Ce rehaussement
disparaît habituellement en
moins d’un mois. Les études en IRM
sériées, pratiquées tous les mois, ont
montré que 73 % des lésions actives
n’étaient observées que sur une seule
fois, l’étude de ces lésions (rehaussées
après de triples doses de gadolinium
ou des délais longs après l’injection)
en transfert d’aimantation
montre qu’elles sont moins destructrices
traduisant leur caractère moins
agressif. En pratique, on recommande
actuellement une dose simple de
gadolinium et un délai après l’injection
voisin de 5 minutes (7).
Les ZHST2 sont arrondies ou ovoïdes
et leur diamètre varie de quelques
FIGURE 3 : Coupe axiale en séquence
pondérée en T1 après injection de
gadolinium. Nombreuses zones
apparaissant en hyposignal et
correspondant à des trous noirs.
FIGURE 5 : IRM de la moelle cervicale, séquences pondérées en T2. Coupe
coronale en 5a et coupe axiale en 5b montrant une zone d’hypersignal
intramédullaire latéralisée du côté droit.
FIGURE 4: Coupe axiale en séquence
pondérée en T1 après injection de
gadolinium. Certaines lésions sont
rehaussées par le produit de contraste,
alors que d’autres restent en
hyposignal.
5a 5b
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IRM, 21 % sur deux IRM successives,
et 6 % seulement sur 3 IRM successives
(12). Les lésions observées dans
la moelle épinière, qu’elles soient
focales ou diffuses, ne sont pas observées
chez les sujets âgés présentant
ou non des facteurs de risque vasculaire.
Ainsi, les lésions touchant la
moelle épinière sont plus spécifiques
de la SEP.
Les critères du diagnostic de la SEP
ont été récemment réévalués, redonnant
à l’IRM sa place dans le diagnostic.
Les critères en IRM ont été
adaptés à partir des critères de Barkhof
et coll. (11). Lorsqu’on observe
sur l’IRM cérébrale 9 lésions ou plus,
le diagnostic de la SEP est probable.
Lorsque le nombre de lésions est inférieur
à 9, l’existence de lésions actives
ou de lésions intramédullaires (Tab. 3)
apportent des arguments diagnostiques.
La dissémination temporelle
peut être confirmée s’il existe une
lésion active qui n’explique pas la
symptomatologie clinique, ou s’il
apparaît une nouvelle ZHST2 sur une
IRM de contrôle pratiquée au moins
3 mois après la précédente. L’absence
de lésions évocatrices de la SEP (paracorticales,
intramédullaires…) sont
des contre arguments diagnostiques.
CORRÉLATIONS DES
PARAMÈTRES CLINIQUES
ET CEUX DE L’IRM
Le paradoxe clinicoradiologique
Des corrélations entre les paramètres
cliniques sont étudiées en calculant
le volume des ZHST2 du cerveau
(charge lésionnelle), le volume des
trous noirs, le volume ou le nombre
des lésions actives auxquelles on
ajoute les nouvelles ZHST2 (activité
lésionnelle).
Les différents types de SEP ont des présentations
différentes en IRM (revue
dans 13). La charge lésionnelle
est en moyenne plus importante
dans les formes secondairement progressives
par rapport aux formes
rémittentes, mais les formes progressives
d’emblée sont celles dont
la charge lésionnelle est la plus basse.
Les formes RR (Relapsing-Remitting)
sont plus actives que les formes SP
(Secondary Progressive). Les formes
PP (Primary Progressive) sont les
moins actives. Les corrélations entre
la charge lésionnelle cérébrales et
le handicap clinique sont inconstantes
et, lorsqu’elles sont présentes,
elles restent faibles et sans utilité en
pratique clinique dans les SEP où le
diagnostic est certain. La meilleure
valeur prédictive est celle observée
dans les syndromes isolés, puisque
l’existence de plus de 3 ZHST2 chez
un patient présentant un syndrome
cliniquement isolé prédit à 83 % la survenue
d’un deuxième épisode à 10 ans,
alors que, si l’IRM cérébrale est normale,
ce risque est de 10 % (14). Le
volume des trous noirs est mieux cor-
Etude Lésions
Paty et coll. (1988) 4 lésions ≥ 3 mm
3 lésions dont une périventriculaire
Fazekas et coll. (1988) 3 lésions ou plus avec au moins 2 des critères suivants :
a) > 5 mm
b) périventriculaire
c) sous-tentorielle
Barkhof et coll. (1997)
T2 seulement Au moins 9 lésions
T2 et T1 après Gadolinium Risque cumulé 80 % si 4 critères :
• 1 lésion active
• 1 lésion corticale
• 1 lésion périventriculaire
• 1 lésion sous-tentorielle
Tableau 1: Aspects très suggestifs de SEP en IRM.
Critères SEP Ischémie
Lésions du corps calleux ++ -
Lésions des fibres en U ++ -
Lésions des noyaux gris centraux ± ++
Lésions sous-tentorielles ++ ±
Rehaussement après gadolinium + -
Territoire artériel - ±
Forme ovoïde ++ -
Localisation périventriculaire ++ -
Tableau 2: Critères qui contribuent à différencier les lésions de la SEP des
lésions ischémiques.
rélé avec le handicap clinique. Les
lésions actives sont fortement corrélées
à la survenue de poussées cliniques
(15). Toutefois, les corrélations
entre l’activité lésionnelle et le
handicap ne sont pas établies. L’activité
en IRM est 5 à 10 fois plus importante
que l’activité clinique dans les
formes RR et SP de la maladie. C’est
pour cette raison que des IRM mensuelles
sont pratiquées dans les essais
• Syndrome cliniquement isolé avec
symptômes médullaires
• IRM cérébrale normale
• Lésions cérébrales non spécifiques
• Nouveaux symptômes médullaires
atypiques
• SEP progressive d’emblée
Tableau 3 : Indications d’une IRM
de la moelle épinière.
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l’efficacité d’un traitement dans le
sous-groupe de patients dits actifs.
Cette surveillance est inutile en routine
clinique (13).
Les corrélations entre la charge lésionnelle
de la moelle épinière et le handicap
clinique existent. Les patients
présentant une forme PP ont les lésions
médullaires les plus étendues. Les
patients présentant une forme RR ont
la charge lésionnelle médullaire la plus
basse.
Le paradoxe clinico-radiologique
incite à chercher des anomalies en
dehors des lésions observées en IRM.
L’atrophie du cerveau et de la moelle
épinière est un marqueur de la perte
axonale. Les méthodes de calcul de
l’atrophie sont reproductibles (16,
17). Elles ont permis de montrer sa
progression annuelle. Son utilisation
dans les formes PP serait intéressante
pour suivre l’efficacité des traitements.
L’imagerie par transfert d’aimantation
(revue dans 18) permet de détecter
les protons liés aux macromolécules
par l’intermédiaire de leurs
interactions avec les protons libres.
Le calcul de ces échanges peut être
exprimé sous la forme d’un ratio. Le
ratio de transfert d’aimantation (RTA)
peut être utilisé de manière régionale
ou globale (représentation sous
la forme d’histogrammes). Ce RTA
est diminué dans la substance blanche
en apparence normale (SBAN) des
patients atteints de la SEP.
L’imagerie de diffusion (18) est
basée sur l’application de gradients
de résonance magnétique dont le
résultat est le déphasage de l’intensité
du signal lié aux mouvements
Browniens des protons libres.
Les protons libres diffusent plus
vite le long des fibres myélinisées
et le coefficient de diffusion apparent
est restreint de manière directionnelle
dite anisotropique. Cette
anisotropie est marquée dans la
substance blanche et moindre dans
la substance grise. Dans la SEP, une
augmentation de la diffusion reflète
l’oedème et l’expansion de l’espace
extracellulaire, alors que sa diminution
serait plutôt liée à la démyélinisation.
La spectroscopie par résonance
magnétique (revue dans 19) permet
une étude neurochimique fournissant
notamment un marqueur
axonal, le N-acétyl-aspartate (NAA).
Les études de la SBAN ont montré
qu’il existe un dysfonctionnement
ou une perte neuronal, plus sévères
dans les formes SP de la SEP, et
corrélés à la sévérité du handicap
clinique.
EN CONCLUSION
L’IRM est aujourd’hui le meilleur
outil permettant la prise en charge des
patients atteints de la SEP. Son utilisation
comme marqueur prédictif de
la sévérité de l’affection reste à confirmer.
Cela suppose d’inclure dans le
calcul de la charge lésionnelle, l’ensemble
des anomalies du système
nerveux central, et les anomalies de
la substance blanche qui apparaît
normale en IRM.
MOTS-CLÉS
SEP, IMAGERIE, IRM, DIAGNOSTIC
Posté le: 9 avril 2006
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