La Sclérose en plaques bénigne existe-t'elle ?
L’existence de scléroses en plaques (SEP) « bénignes » reste controversée. Cette discussion est importante car nous disposons actuellement de moyens pour un diagnostic précoce mais aussi de médicaments immunomodulateurs efficaces au début de la maladie. Faut il mieux éviter de traiter à tort des patients avec une forme peu évolutive ou tenter de ne pas retarder l’initiation d’un traitement efficace ? Depuis plusieurs décennies, les spécialistes de la SEP n’ont cessé de préciser les éléments cliniques et paracliniques indicateurs d’une évolution défavorable. Par contre définir la SEP bénigne s’est avéré plus difficile et il n’existe pas vraiment de consensus entre les différents investigateurs. Le score EDSS (Expanted Disability Status Scale) est un gold standard de l’évaluation du handicap discuté car composite et non linéaire. En effet, les valeurs basses correspondent aux conclusions d’un examen clinique rigoureux alors que les valeurs élevées sont le reflet essentiellement d’une diminution des capacités ambulatoires. Toutefois c’est l’évolution de ce score au cours du temps qui est utilisé dans la majorité des études.
Ainsi dans un article récent de Neurology, les auteurs ont émis l’hypothèse qu’une SEP pouvait être considérée comme bénigne si le score EDSS restait inférieur ou égal à 3 après 10 ans d’évolution. Dans cette étude, ces chercheurs se sont intéressés au devenir de ces patients, considérés comme peu évolutifs, après 20 ans de suivi. Deux cents patients avec une « SEP bénigne » ont été sélectionnés à partir de la base de données médicale de la Colombie britannique. Après 10 ans de suivi supplémentaire, 21,3 % d’entre eux ont une évolution défavorable (EDSS ≥ 6 : nécessité d’utilisation d’une canne). Dans 23 % des cas, ces malades qui avaient initialement une forme rémittente ont évolué vers une forme secondairement progressive. L’analyse statistique n’a pas permis d’identifier de critères permettant d’isoler les formes réellement bénignes et notamment pas le score EDSS ≤2.
Cet article a été l’objet d’un éditorial de la même revue, où Sean Pittock essaye de préciser si l’attitude attentiste consistant à retarder l’initiation des médicaments immunomodulateurs peut être encore défendue. Il rappelle que l’effet de ces médicaments est modeste et ne concerne que le nombre des poussées, et l’activité IRM alors que les données manquent pour confirmer la diminution du handicap au long cours. De même, les sujets inclus dans les études pivot présentaient des formes plus actives que des SEP dites bénignes. Il conclue que l’attitude « watchful waiting » reste envisageable. Dans certains cas, une évaluation clinique et radiologique annuelle permet de surseoir à l’initiation thérapeutique.
Dr Christian Geny
Sayao AL, Devonshire V et Helen Tremlett H : « Longitudinal follow-up of "benign" multiple sclerosis at 20 years.” Neurology 2007 ; 68: 496-500
Posté le: 5 mars 2007
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